There is growing evidence that pregnant women who go beyond the term, especially first-time mothers and their infants, will benefit from induction of labour at 41 weeks, instead of expectant management with subsequent induction of labour at 42 weeks if labour will not start spontaneously. This is clearer now that researchers from Sweden and the Netherlands have appraised results from three previous investigations.
The present study, an individual participant data meta-analysis, is published in the journal PLOS Medicine. Most of the researchers are connected to the University of Gothenburg and the University of Amsterdam.
In Sweden and the Netherlands, the risk of a baby dying before, during or shortly after birth ("perinatal death") is generally very low. The same is true of the risk of harm or injury to the baby in conjunction with the birth. However, these risks - of perinatal death and morbidity (ill-health, trauma or another injury) alike - are known to rise somewhat, from a low level, the longer a pregnancy goes on after the 40th week.
The purpose of the meta-analysis was to compare outcomes from induction at 41 and expectant management and if not delivered induction at 42 weeks, by combining individual studies addressing the same question. To date, in some respects, it has been unclear what measures best protect the woman and child.
Three randomized studies of the same question have been published, all since the year 2000: SWEPIS (the SWEdish Post-term Induction Study), covering 2,760 women; a Dutch INDEX study (INDuction or Expectant management) of 1,801 women; and a Turkish study of 600 women.
Severe morbidity and deaths
The Swedish and Dutch studies were able to contribute findings at the individual level, and the Turkish study was also included in the aggregate appraisal of perinatal death and the proportion of cesarean deliveries. All the women had reached 41 weeks, were healthy and expecting one baby when they participated in the respective studies.
Of the 4561 women included in the analysis of individual data, 2,281 were assigned for induction at 41 full weeks. In this group, 80 per cent underwent induction. For the others, the delivery started spontaneously.
In the Expectant Management group of 2,280 women, the spontaneous delivery start was awaited until 42 weeks when induction was otherwise planned. This has been the routine management practice at most birth centres in Sweden and the Netherlands in uncomplicated pregnancies. In the Expectant Management group, 30 per cent of the women needed to be induced, while for the others labour began spontaneously.
In terms of the combination of perinatal death and severe morbidity, 10 (0.4%) were affected in the group induced at 41 weeks and 23 (1.0%) in the 42-week group. The difference between the groups is statistically significant. These results hold for women who deliver for the first time. For women who already gave birth once the number of perinatal deaths and morbidity was too low to demonstrate any effect.
No medical disadvantages
Kvinnornas hälsotillstånd efter förlossning skiljde sig inte mellan grupperna. Andelarna kejsarsnitt respektive instrumentella förlossningar, med sugklocka eller tång, var också jämförbara.
Mårten Alkmark, doktorand i obstetrik och gynekologi på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, och överläkare på universitetssjukhuset, är en av studiens två förstaförfattare:
- Att kunna slå ihop studier på individnivå är ett bra och robust sätt att undersöka frågeställningar där det vi studerar är mycket ovanligt. Det gör att vi utökar antalet deltagande kvinnor och därmed ökar tillförlitligheten i resultaten, säger han, och fortsätter:
- Vår systematiska översikt visar, i samstämmighet med tidigare forskning, att risken för sjuklighet och perinatal död minskar vid igångsättning efter 41 fulla veckor jämfört med 42 fulla veckor. Detta utan att öka riskerna för ett försämrat hälsotillstånd hos mödrarna.
Esteriek de Miranda, barnmorska och docent vid Amsterdam UMC och University of Amsterdam, är en av två seniora författare:
- Sänkningen av svår sjuklighet och död kunde bara påvisas hos förstföderskor och inte för omföderskor. Induktion vid 41 fulla veckor hade ingen påvisbar fördel för omföderskor och deras barn, säger hon.
Judit Keulen, barnmorska och doktorand vid Amsterdam UMC och University of Amsterdam, är en av en av förstaförfattarna:
- Att vänta på spontan start och avvakta med induktion till 42 fulla veckor innebär att det går bra för 99 procent av kvinnorna och deras barn. För omföderskor som avvaktar med induktion till 42 fulla veckor verkar chanserna för ett bra utfall vara desamma som vid induktion vid 41 fulla veckor.
Henrik Hagberg, professor i obstetrik och gynekologi på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, och överläkare på universitetssjukhuset, är en av medförfattarna:
- Om resultaten extrapoleras till svenska förhållanden, där ungefär 20 000 kvinnor per år fortfarande är gravida vid 41 veckor, så skulle man kunna förhindra minst hundra fall årligen av svår sjuklighet eller död hos barnen genom induktion vid 41 fullgångna veckor. Baksidan på myntet är att det måste utföras många induktioner. För att rädda ett barn från svår sjuklighet eller död krävs det statistiskt sett att 175 kvinnor genomgår induktion efter 41 fullgångna veckor, säger han.
Ulla-Britt Wennerholm, överläkare och docent i obstetrik och gynekologi på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, är en av de seniora författarna:
- Gravida kvinnor som når 41 fullgångna veckor bör få information om för- och nackdelar med induktion, och de som sedan önskar induktion bör kunna erbjudas detta, säger hon.
